L’autorisation préalable (PA) est une exigence de l’assureur selon laquelle certains services, actes, médicaments ou orientations doivent être approuvés avant d’être dispensés. Sans autorisation approuvée, même un service médicalement nécessaire et correctement codé peut être refusé. Les refus liés à la PA comptent parmi les types de refus les plus fréquents et les plus frustrants, car ils portent sur des soins qui ont réellement été dispensés au patient.
Bien gérer l’autorisation préalable suppose de savoir quels services l’exigent, d’obtenir l’accord avant la prestation des soins, de suivre les numéros d’autorisation et leurs périodes de validité, et de porter l’autorisation sur la demande. Notre service de gestion des refus d’autorisation préalable prend en charge tout le flux de PA, recours compris.
Les services qui exigent généralement une autorisation préalable
- Les orientations vers un spécialiste qui exigent une recommandation du médecin traitant ou du régime, gérées par nos services d’autorisation préalable.
- Les actes chirurgicaux non urgents, dont la plupart des chirurgies orthopédiques, cardiaques et bariatriques.
- L’imagerie avancée comme l’IRM, le scanner et le TEP.
- Le matériel médical durable au-delà d’un certain seuil de coût, facturé avec des codes HCPCS selon les consignes de CMS.
- Les admissions hospitalières non urgentes, voir nos services de facturation hospitalière.
- Les médicaments injectables et perfusés couverts au titre de la prestation médicale.
- Les soins post-aigus, dont les soins infirmiers spécialisés, les soins à domicile et la réadaptation en hospitalisation.
Le processus d’autorisation préalable
Les demandes d’autorisation sont adressées à l’assureur avant la prestation du service. L’assureur examine les informations cliniques transmises, le diagnostic, le code d’acte demandé, les qualifications du prestataire et les notes à l’appui qui établissent la nécessité médicale. Les autorisations approuvées comportent un numéro d’autorisation, les codes d’acte approuvés, les dates de service approuvées et le prestataire approuvé. Tout cela doit être documenté et figurer sur la demande. Nos services d’autorisation préalable gèrent ce flux de bout en bout.
Les motifs de refus d’autorisation préalable les plus courants
- Service rendu avant l’obtention de l’autorisation ou après son expiration.
- Service non couvert par le régime du patient, quelle que soit la nécessité médicale.
- Critères de nécessité médicale non satisfaits au regard des informations cliniques transmises.
- Autorisation obtenue pour un code d’acte ou un prestataire traitant erroné, vérifiez que l’accréditation du prestataire correspond à l’autorisation.
- Numéro d’autorisation absent de la demande envoyée.
- Service rendu par un prestataire hors réseau alors que l’autorisation portait sur un prestataire du réseau.
Contester un refus d’autorisation préalable
La plupart des refus de PA peuvent être contestés si la base clinique de la nécessité médicale est solide. Le recours doit comprendre une lettre de nécessité médicale rédigée par le médecin traitant, les recommandations cliniques qui justifient le service et la politique clinique applicable de l’assureur. L’examen entre pairs, au cours duquel le médecin traitant s’entretient directement avec le directeur médical de l’assureur, est l’un des outils les plus efficaces pour faire annuler un refus de PA. Notre équipe de recours contre les refus d’assurance gère l’intégralité de la procédure de recours, coordination des examens entre pairs comprise.
Key Takeaways
- L’autorisation doit être obtenue avant la prestation du service ; les demandes d’autorisation rétroactives sont rarement approuvées.
- Le numéro d’autorisation doit figurer sur la demande.
- Tenez un journal de suivi de toutes les autorisations en attente et approuvées, avec leurs dates d’expiration.
- L’examen entre pairs est l’outil le plus efficace pour faire annuler un refus de PA portant sur un service médicalement nécessaire.
- Les exigences d’autorisation varient selon l’assureur, le régime et l’acte, à vérifier pour chaque patient à chaque consultation.
Frequently Asked Questions
Peut-on facturer un patient si l’autorisation préalable a été refusée ?
Si le patient a été informé à l’avance et a signé un Advance Beneficiary Notice (pour Medicare) ou une renonciation équivalente, il peut être facturé. À défaut, facturer au patient un service refusé pour cause de manquement du cabinet à l’autorisation n’est généralement pas permis par les contrats des assureurs.
Medicare exige-t-il une autorisation préalable ?
Medicare Fee-for-Service n’exige pas d’autorisation préalable pour la plupart des services, même si CMS a introduit des exigences pour certains actes coûteux. Les régimes Medicare Advantage, eux, comportent des exigences d’autorisation préalable qui varient selon le régime. Nos services de facturation Medicare clarifient les exigences de PA aussi bien en fee-for-service qu’en Medicare Advantage.
Quelle est la différence entre une autorisation préalable et une recommandation ?
Une recommandation est un avis clinique par lequel un prestataire oriente un patient vers un autre. Une autorisation préalable est un accord de l’assureur pour qu’un service précis soit couvert. Certains régimes exigent les deux.