Conformité du codage médical
Conformité du codage alignée sur les règles officielles, les politiques CMS et le Work Plan de l’OIG, avec suivi continu et formation des codeurs.
Ce que signifie réellement la conformité du codage
La conformité, c’est le fait que les codes envoyés soient justifiés par le dossier médical et attribués selon les règles officielles et la politique de l’assureur. Elle se démontre par la documentation et par des examens périodiques, pas par une déclaration de principe.
- Codes justifiés par ce que documente le dossier clinique
- Règles de codage officielles appliquées en plus de la politique propre à l’assureur
- Examen interne périodique pour trouver l’exposition avant qu’un assureur ne la trouve
- Formation des codeurs rattachée aux erreurs réellement relevées par l’audit
Conformité du codage médical Explained
La conformité du codage médical signifie que chaque code attribué sur chaque demande est justifié par la documentation clinique, aligné sur les règles de codage officielles et cohérent avec les politiques de couverture de CMS et les règles propres à chaque assureur. Elle couvre à la fois l’exactitude technique de l’attribution des codes et le cadre réglementaire qui définit ce qui peut être facturé, à quel niveau et dans quelles circonstances. La conformité s’applique à tous les jeux de codes, dont CPT, ICD-10-CM et HCPCS.
Medsure RCS intègre la conformité au flux de codage médical plutôt que d’en faire une couche d’examen séparée. Nos pratiques de codage s’alignent sur les priorités du Work Plan de l’OIG, sur les normes de transaction HIPAA et sur les politiques propres à chaque assureur, avec un suivi régulier pour détecter et corriger tout schéma susceptible de créer une exposition à un audit ou un risque de recouvrement. La conformité du codage va de pair avec la conformité de la facturation pour protéger le cabinet sur tout le cycle de revenus. Elle se maintient par des audits de codage médical réguliers, et le cadre réglementaire est exposé dans notre guide de la conformité HIPAA en facturation médicale.
How It Works: Step by Step
Examen de référence des pratiques de codage
Nous examinons les pratiques de codage existantes au regard des orientations de l’OIG, des politiques CMS et des règles de facturation propres à chaque assureur, pour repérer tout schéma créant un risque de conformité.
Conception d’un flux de codage conforme
Les flux de codage sont structurés avec des points de contrôle de conformité intégrés, portant sur les exigences documentaires, l’ordre des codes et la validation de la nécessité médicale.
Suivi continu
Les schémas de codage sont suivis au regard des références de la spécialité et des axes visés par l’OIG, avec des alertes sur les écarts statistiques qui signalent un possible problème de conformité.
Formation et actions correctrices
Les problèmes de conformité repérés sont traités par une formation ciblée des codeurs, un accompagnement documentaire des prestataires et des ajustements de flux.
The Impact of Accurate Coding
Nos pratiques de codage sont suivies au regard des priorités de codage du Work Plan de l’OIG en vigueur, pour réduire l’exposition aux audits.
L’examen avant facturation garantit qu’aucune demande n’est envoyée avec des codes dépourvus de documentation justificative.
Les protocoles de conformité du codage sont revus et mis à jour chaque année au regard des orientations réglementaires en vigueur.
Toutes les décisions de codage sont documentées avec des références aux règles applicables, pour la défense en cas d’audit.
Common Mistakes in Conformité du codage médical
Sur-coder pour augmenter le remboursement
Attribuer un code d’un niveau supérieur à ce que la documentation justifie pour augmenter le paiement est l’une des formes de facturation irrégulière les plus scrutées. Cela expose à la responsabilité au titre du False Claims Act, à une enquête de l’OIG et à une exclusion de Medicare, quelle que soit l’intention.
Sous-coder systématiquement pour éviter les audits
Coder systématiquement en dessous de ce que la documentation justifie pour échapper à la vigilance est aussi une facturation irrégulière. Le sous-codage de routine entraîne une perte de revenus importante et déforme les services rendus. L’approche conforme est le codage exact, pas le codage prudent.
Facturer des codes non listés sans documentation justificative
Les codes d’actes non listés (CPT -99) exigent un rapport spécial détaillé décrivant le service au moment de l’envoi. Envoyer des codes non listés sans documentation justificative, ou s’en servir pour masquer des services qui ont des codes précis, crée une exposition de conformité.
Ignorer les axes du Work Plan de l’OIG pour votre spécialité
L’OIG publie chaque année un Work Plan qui désigne les schémas de facturation et les types de prestataires soumis à une vigilance renforcée. Les cabinets qui ignorent ces axes et n’examinent pas leur codage sur ces points précis prennent un risque d’audit inutile.
How Medsure RCS Manages Conformité du codage médical
Suivi du Work Plan de l’OIG
Nous suivons les mises à jour du Work Plan de l’OIG pertinentes pour les spécialités de nos clients et examinons de façon proactive les pratiques de codage sur les axes visés, avant tout contrôle externe.
Exigence documentaire appliquée
Les flux de codage imposent un examen de la documentation avant chaque attribution de code ; aucun code n’est envoyé sans référence documentaire correspondante.
Rapports sur les schémas de conformité
Les rapports mensuels de conformité suivent les schémas de codage au regard des références de la spécialité et des axes visés par l’OIG, en signalant tout écart statistique à examiner.
Retour documentaire aux prestataires
Quand la documentation d’un prestataire ne justifie pas de façon répétée les services facturés, nous indiquons précisément ce que la documentation doit contenir pour une attribution de codes conforme.
Conformité du codage médical, Frequently Asked Questions
L’OIG (Office of Inspector General) publie chaque année un Work Plan désignant les pratiques de facturation et les types de prestataires qui feront l’objet d’une vigilance accrue dans l’année à venir. Les pratiques de codage portant sur ces axes doivent être examinées de façon proactive, avant l’arrivée d’une demande d’audit.
Oui. Un sous-codage systématique, en particulier lorsqu’il vise à échapper à la vigilance, déforme les services rendus et donne lieu à un paiement irrégulier. Il installe aussi une référence fausse de ce que le cabinet facture habituellement, ce qui peut poser un problème de conformité si le codage est ensuite ramené à son niveau exact.
Les erreurs de codage sont des fautes involontaires d’attribution de codes survenues malgré des efforts de conformité de bonne foi. La fraude au codage suppose l’intention d’obtenir un paiement indu. Des schémas persistants de la même erreur, en particulier des erreurs qui aboutissent systématiquement à un trop-perçu, peuvent être traités comme une fraude même sans intention prouvée.
Les trop-perçus connus doivent être déclarés et remboursés dans les 60 jours suivant leur identification en application de l’ACA. Medsure RCS accompagne la documentation d’identification des trop-perçus et soutient la procédure de déclaration volontaire et de remboursement, afin de limiter toute exposition réglementaire supplémentaire.
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