Chaque demande médicale envoyée à un assureur contient au moins deux types de codes : un code de diagnostic qui explique pourquoi le service était nécessaire, et un code d’acte qui décrit ce qui a été fait. Utiliser un code erroné, un code insuffisamment précis ou une combinaison de codes qui ne satisfait pas aux critères de nécessité médicale entraîne un refus. Comprendre ce que fait chaque jeu de codes et comment ils interagissent est la base de l’exactitude de la facturation.
Trois jeux de codes dominent la facturation médicale aux États-Unis : ICD-10-CM pour les diagnostics, CPT pour les actes professionnels et HCPCS Level II pour les fournitures, les médicaments et les services non dispensés par un médecin. Chacun est mis à jour selon un calendrier défini, et l’usage de codes périmés est l’une des sources les plus fréquentes de refus évitables. Nos services de codage ICD-10 et de codage CPT maintiennent les bibliothèques de codes à jour.
ICD-10-CM : les codes de diagnostic
ICD-10-CM (International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification) est le jeu de codes utilisé pour documenter les diagnostics des patients sur chaque demande. Il est tenu à jour par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et actualisé chaque année au 1er octobre par CMS. La précision compte : un code pour « fracture du radius droit, rencontre initiale » n’est pas interchangeable avec « fracture du radius droit, rencontre ultérieure ». Les assureurs utilisent les codes de diagnostic pour déterminer si le service facturé satisfait aux critères de nécessité médicale.
CPT : les codes d’acte
Les codes Current Procedural Terminology (CPT) sont tenus à jour par l’American Medical Association (AMA) et actualisés chaque année au 1er janvier. Ils décrivent les services réalisés par les médecins et les autres professionnels de santé qualifiés. Les codes de catégorie I décrivent les actes couramment pratiqués. Les codes de catégorie II sont des codes de suivi facultatifs utilisés pour la déclaration de qualité. Les codes de catégorie III sont des codes temporaires pour les technologies émergentes.
HCPCS Level II : fournitures, médicaments et matériel
Les codes HCPCS Level II couvrent les services que le CPT ne décrit pas, dont le matériel médical durable, les prothèses, les orthèses, les fournitures, les services d’ambulance et de nombreux médicaments injectables. Ils sont tenus à jour par CMS et actualisés chaque trimestre. Medicare et Medicaid exigent les codes HCPCS Level II pour les services qu’ils couvrent.
Comment les jeux de codes fonctionnent ensemble sur une demande
Une demande doit contenir à la fois un code de diagnostic (ICD-10-CM) et un code d’acte (CPT ou HCPCS) pour chaque ligne de service. Le code de diagnostic doit justifier la nécessité médicale du code d’acte. Les assureurs s’appuient sur les Local Coverage Determinations (LCD) pour Medicare et sur les bulletins de politique clinique pour les assureurs commerciaux afin de définir quels diagnostics justifient quels actes. Notre audit de codage médical examine les liens entre code et diagnostic sur tout votre historique de demandes.
Key Takeaways
- Les codes ICD-10-CM documentent le diagnostic ; les codes CPT et HCPCS Level II documentent l’acte.
- Les codes de diagnostic et d’acte doivent être liés de façon à justifier la nécessité médicale.
- ICD-10-CM est mis à jour chaque année au 1er octobre ; CPT chaque année au 1er janvier.
- La précision est exigée dans le codage ICD-10-CM ; les codes non spécifiés sont fréquemment rejetés par les assureurs.
- Les modificateurs ajoutent de l’information aux codes CPT et sont exigés dans de nombreuses situations de facturation.
Frequently Asked Questions
Qu’est-ce qu’un modificateur en facturation médicale ?
Un modificateur est un code de deux caractères ajouté à un code CPT ou HCPCS pour communiquer une information supplémentaire sur le service, par exemple le côté du corps traité, ou le fait qu’un service était distinct et indépendant d’un autre service facturé à la même date.
Quelle est la différence entre ICD-10-CM et ICD-10-PCS ?
ICD-10-CM sert à la facturation ambulatoire et médicale pour documenter les diagnostics. ICD-10-PCS sert exclusivement en milieu hospitalier pour coder les actes réalisés en hospitalisation. Les cabinets médicaux utilisent le CPT pour les actes, pas l’ICD-10-PCS.
Comment les local coverage determinations influent-elles sur la facturation ?
Les Local Coverage Determinations (LCD) de Medicare définissent quels codes de diagnostic justifient la couverture d’actes précis dans une région géographique donnée. Si le code de diagnostic porté sur la demande ne figure pas parmi les codes couverts par la LCD applicable, Medicare refuse la demande pour absence de nécessité médicale. Nos services de codage médical comprennent une revue de conformité aux LCD pour toutes les demandes Medicare.