Les modèles de paiement fondés sur la valeur lient le remboursement du prestataire aux résultats cliniques et aux mesures de qualité, plutôt qu’au seul volume de services dispensés. Ces modèles ont beaucoup progressé chez Medicare et se répandent dans les contrats des assureurs commerciaux. Nos services de conseil MIPS accompagnent les cabinets qui relèvent aussi bien du MIPS que des modèles Advanced APM.
Comprendre comment les dispositifs fondés sur la valeur influent sur la facturation est important pour tout cabinet qui participe à Medicare Advantage, à une Accountable Care Organization (ACO) ou à un contrat commercial de partage de risque. La qualité de la documentation clinique détermine directement la performance financière dans tous ces modèles.
Les modèles de paiement fondés sur la valeur les plus courants
- Pay-for-Performance (P4P) : des primes ou des pénalités de qualité appliquées aux paiements à l’acte habituels en fonction des résultats mesurés.
- Économies partagées : les prestataires partagent les économies lorsque le coût total des soins passe sous un seuil de référence ; les ACO relevant du Medicare Shared Savings Program (MSSP) fonctionnent ainsi.
- Paiements groupés : un paiement unique couvre tous les services liés à un épisode de soins, voir les CMS Bundled Payments for Care Improvement (BPCI).
- Capitation : un paiement par affilié et par mois couvre l’ensemble des soins d’une population attribuée, courant en Medicare Advantage et en Medicaid de gestion coordonnée.
- Advanced APM : des modèles de CMS qui ouvrent aux cliniciens les paiements incitatifs du QPP en lieu et place de la déclaration MIPS.
L’effet de l’ajustement au risque sur la facturation en soins fondés sur la valeur
Dans les dispositifs de capitation et d’économies partagées, les paiements sont ajustés selon le profil de risque de la population de patients attribuée. Le codage HCC (Hierarchical Condition Category) recense les affections chroniques et les comorbidités qui déterminent les scores de risque. Si un patient présente plusieurs affections chroniques qui ne sont ni documentées ni reprises dans les codes de la demande, le cabinet est payé pour un patient en meilleure santé que celui qu’il soigne réellement. Nos services de codage médical comprennent une revue de la saisie des HCC pour les contrats fondés sur la valeur.
Les exigences de documentation en facturation fondée sur la valeur
Les bilans de prévention annuels et les services de Chronic Care Management (CCM) jouent un rôle central dans la facturation fondée sur la valeur, parce qu’ils créent les occasions de documenter les affections en cours et de produire les codes qui déterminent l’ajustement au risque. Le CCM se facture au moyen des codes CPT 99490 (les 20 premières minutes), 99439 (chaque tranche supplémentaire de 20 minutes) et 99487 (CCM complexe) par mois. Notre programme de gestion du cycle de revenus comprend la mise en place de la facturation CCM et son suivi mensuel.
Key Takeaways
- Les modèles fondés sur la valeur lient le remboursement aux résultats, et pas seulement au volume de services.
- L’exactitude du codage HCC influe directement sur les paiements de capitation et le calcul des économies partagées.
- Les bilans de prévention annuels et les services de Chronic Care Management sont les principales occasions de facturation fondée sur la valeur.
- La précision de la documentation compte davantage en soins fondés sur la valeur qu’en facturation au paiement à l’acte.
- Les cabinets sous contrat Medicare Advantage devraient auditer chaque année la saisie des HCC avant l’échéance d’ajustement au risque.
Frequently Asked Questions
Qu’est-ce qu’un code HCC ?
Les Hierarchical Condition Categories (HCC) sont des regroupements de codes de diagnostic ICD-10-CM apparentés, utilisés par CMS pour calculer les scores de risque de Medicare Advantage et d’autres modèles de paiement ajustés au risque. Nos services de codage médical optimisent la saisie des HCC pour les contrats fondés sur la valeur.
La participation à une ACO change-t-elle la façon dont les demandes sont envoyées ?
Non. Les demandes sont toujours envoyées à Medicare au format 837 habituel. La performance de l’ACO est mesurée au niveau de la population à partir des données de demandes.
Qu’est-ce que la facturation du Chronic Care Management ?
Le Chronic Care Management (CCM) est un service facturable pour les patients présentant au moins deux affections chroniques, au moyen des codes CPT 99490, 99439 et 99487 par mois. Notre programme de gestion du cycle de revenus comprend la mise en place de la facturation CCM et le suivi mensuel de la documentation.