A gestão de glosas é o processo de identificar, analisar e resolver as glosas de cobranças das operadoras para recuperar a receita que, de outra forma, seria perdida. Os consultórios que fazem apenas gestão reativa de glosas estão sempre correndo atrás. Os que constroem uma gestão proativa de glosas dentro da operação veem uma melhora consistente e cumulativa no desempenho financeiro.
As boas práticas deste guia tratam de como as glosas devem ser classificadas, de como os recursos devem ser priorizados e de quais mudanças sistêmicas reduzem as taxas de glosa futuras. Nossos serviços de gestão de glosas implantam todas essas práticas para os prestadores de saúde da Flórida.
Classifique toda glosa antes de trabalhá-la
Antes de trabalhar uma cobrança glosada, classifique-a por código de motivo da glosa, operadora, valor e por ser corrigível ou irrecuperável. Uma glosa irrecuperável (prazo de envio perdido, serviço explicitamente excluído, paciente sem elegibilidade e sem via de recurso) deve ser baixada de imediato, e a causa raiz, corrigida. Uma glosa corrigível deve ser priorizada por valor. Uma glosa contestável (decisão de necessidade médica que contraria a evidência clínica) deve ir para a fila dos nossos recursos de glosas de operadoras com a documentação de apoio.
Estrutura de priorização de recursos
- Prioridade 1: glosas corrigíveis de alto valor dentro do prazo de recurso, trabalhadas de imediato pela nossa equipe de gestão de glosas.
- Prioridade 2: glosas de necessidade médica de alto valor com evidência clínica forte, encaminhadas aos nossos especialistas em recursos junto às operadoras.
- Prioridade 3: glosas corrigíveis de valor médio que podem ser reenviadas como cobranças limpas pelo clearinghouse.
- Prioridade 4: glosas de baixo valor que são corrigíveis; processe em lote quando possível.
- Não trabalhar: glosas irrecuperáveis, glosas duplicadas já resolvidas ou glosas fora do prazo de recurso.
Estratégias de glosa por operadora
Operadoras diferentes glosam por motivos diferentes e em taxas diferentes. As glosas do Medicare costumam ser de necessidade médica ou ligadas a LCD. As glosas do Florida Medicaid envolvem com frequência questões de elegibilidade e de autorização. As glosas das operadoras comerciais variam conforme o plano e a política clínica. Montar manuais de glosa por operadora é o núcleo dos nossos serviços de faturamento por operadora.
Usar os dados de glosas para corrigir a ponta inicial
Um registro de glosas que capture o código de motivo, a operadora, o tipo de serviço e a data do atendimento é a base da gestão proativa de glosas. Revise o registro mensalmente e calcule a taxa de glosa por categoria. Qualquer categoria que responda por mais de 10 por cento das glosas merece uma investigação de causa raiz. As causas raiz quase sempre remetem a uma falha de fluxo na ponta inicial: uma checagem de elegibilidade que não foi feita, um processo de PA que não pega todos os serviços exigidos, ou uma lacuna de credenciamento com uma operadora específica. Nossa plataforma de relatórios e análises de RCM revela esses padrões automaticamente.
Key Takeaways
- Classifique as glosas como corrigíveis, contestáveis ou irrecuperáveis antes de dedicar tempo de equipe a trabalhá-las.
- Priorize os recursos por valor e por chance de recuperação, e não pela data da glosa.
- Os manuais de glosa por operadora reduzem o tempo por glosa e melhoram a consistência.
- Um registro de glosas revisado mensalmente é a principal ferramenta para identificar as falhas de processo na ponta inicial.
- A prevenção proativa de glosas, pela verificação de elegibilidade e pela gestão da autorização prévia, é mais eficiente do que o volume reativo de recursos.
Frequently Asked Questions
Quanto tempo se tem para recorrer de uma cobrança glosada?
Os pedidos de redeterminação do Medicare Part B precisam ser apresentados em até 120 dias da determinação inicial. Os prazos de recurso das operadoras comerciais costumam ir de 60 a 180 dias. Perder o prazo de recurso elimina qualquer direito de recuperar o pagamento. Nossa equipe de gestão de glosas controla todos os prazos de recurso de cada operadora.
O que é uma revisão peer-to-peer e quando pedir uma?
A revisão peer-to-peer é uma conversa clínica direta entre o médico assistente e o diretor médico da operadora, solicitada depois de uma glosa de necessidade médica. A maioria das operadoras exige o pedido em até 5 a 10 dias úteis da glosa. Nossa equipe de recursos de glosas identifica as oportunidades de peer-to-peer e coordena o agendamento.
Que percentual das cobranças glosadas deve ser objeto de recurso?
Todas as glosas corrigíveis e contestáveis com valor suficiente devem ser trabalhadas. Na maioria dos consultórios, cerca de 60 a 70 por cento das cobranças glosadas são corrigíveis ou passíveis de recurso. Nossos serviços de gestão de glosas perseguem toda glosa recuperável e reportam os resultados nas análises mensais de RCM.