Código OA-23: ajuste de pagamento da operadora anterior
O OA-23 indica que o pagamento foi ajustado pelo que a operadora anterior pagou. Como aplicar o ajuste ao processar cobranças secundárias.
O que OA-23 significa e como resolver
O impacto do julgamento da(s) operadora(s) anterior(es), incluindo pagamentos e/ou ajustes.
- Garanta que o EOB da primária acompanhe a cobrança enviada às operadoras secundárias.
- Use o envio por crossover de COB onde estiver disponível, para reduzir erros de encaminhamento manual.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
OA-23 in Detail
What does OA-23 cover in detail?
OA-23 indicates a coordination of benefits adjustment, the amount reduced because another payer has primary responsibility for this claim.
The OA-23 balance is posted as a COB adjustment in your payment posting workflow after the secondary carrier adjudicates. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle OA-23 Denials
How to Handle OA-23 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a OA-23 Denial
How do I appeal a OA-23 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
OA-23, PR-23, PI-23: por que o group code importa
O número 23 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como OA-23 em um aviso de remessa e como PR-23 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do ajuste OA-23
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | OA-23 |
| Grupo do código | Outro ajuste (OA) |
| Descrição oficial | O impacto do julgamento da(s) operadora(s) anterior(es), incluindo pagamentos e/ou ajustes. |
| O que significa | Este código é usado por uma operadora secundária ou terciária para indicar que o valor do ajuste reflete o que a(s) operadora(s) anterior(es) já pagou ou ajustou. Não é uma glosa que exija ação. |
| Ação de faturamento | Lance o ajuste OA-23 como ajuste de operadora secundária no seu sistema de lançamento de pagamentos. O saldo remanescente após o julgamento primário e secundário é responsabilidade do paciente. |
| Prevenção | Garanta que o EOB da primária acompanhe a cobrança enviada às operadoras secundárias. Use o envio por crossover de COB onde estiver disponível, para reduzir erros de encaminhamento manual. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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OA-23, Frequently Asked Questions
O impacto do julgamento da(s) operadora(s) anterior(es), incluindo pagamentos e/ou ajustes.
Este código é usado por uma operadora secundária ou terciária para indicar que o valor do ajuste reflete o que a(s) operadora(s) anterior(es) já pagou ou ajustou. Não é uma glosa que exija ação.
Lance o ajuste OA-23 como ajuste de operadora secundária no seu sistema de lançamento de pagamentos. O saldo remanescente após o julgamento primário e secundário é responsabilidade do paciente.
Garanta que o EOB da primária acompanhe a cobrança enviada às operadoras secundárias. Use o envio por crossover de COB onde estiver disponível, para reduzir erros de encaminhamento manual.
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