Código de glosa CO-119: benefício máximo atingido
O CO-119 indica que o paciente atingiu o benefício máximo do período. Como acompanhar limites de benefício e avisar o paciente antes deles.
O que CO-119 significa e como resolver
O benefício máximo para este período ou esta ocorrência foi atingido. O paciente esgotou o benefício máximo do plano para aquele tipo de serviço (por exemplo, limite de sessões de fisioterapia, limite de sessões de saúde mental ou teto anual de consultas).
- Informe ao paciente que o benefício máximo foi atingido e que o saldo é de responsabilidade dele.
- Verifique se existe um plano secundário antes de cobrar do paciente.
- Acompanhe o acúmulo de benefícios (franquia, máximo de desembolso, limites de consultas) dos pacientes de alta utilização ao longo do ano do plano.
- Avise os pacientes antes que os limites sejam atingidos.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-119 in Detail
What does CO-119 cover in detail?
CO-119 means the patient has reached their maximum benefit for the period, a coverage limit that applies to the billed service and cannot be appealed.
The resolution is patient billing for the remaining balance through your denial management workflow. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-119 Denials
How to Handle CO-119 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-119 Denial
How do I appeal a CO-119 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-119, PR-119, PI-119: por que o group code importa
O número 119 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-119 em um aviso de remessa e como PR-119 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-119
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-119 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | O benefício máximo para este período ou esta ocorrência foi atingido. |
| Causa comum | O paciente esgotou o benefício máximo do plano para aquele tipo de serviço (por exemplo, limite de sessões de fisioterapia, limite de sessões de saúde mental ou teto anual de consultas). |
| Resolução | Informe ao paciente que o benefício máximo foi atingido e que o saldo é de responsabilidade dele. Verifique se existe um plano secundário antes de cobrar do paciente. |
| Prevenção | Acompanhe o acúmulo de benefícios (franquia, máximo de desembolso, limites de consultas) dos pacientes de alta utilização ao longo do ano do plano. Avise os pacientes antes que os limites sejam atingidos. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
Related Billing Resources
CO-119, Frequently Asked Questions
O benefício máximo para este período ou esta ocorrência foi atingido.
O paciente esgotou o benefício máximo do plano para aquele tipo de serviço (por exemplo, limite de sessões de fisioterapia, limite de sessões de saúde mental ou teto anual de consultas).
Informe ao paciente que o benefício máximo foi atingido e que o saldo é de responsabilidade dele. Verifique se existe um plano secundário antes de cobrar do paciente.
Acompanhe o acúmulo de benefícios (franquia, máximo de desembolso, limites de consultas) dos pacientes de alta utilização ao longo do ano do plano. Avise os pacientes antes que os limites sejam atingidos.
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