Código de glosa CO-45: cobrança acima da tabela de honorários
O CO-45 é um ajuste contratual em que o valor cobrado excede a tabela de honorários. A diferença entre baixa contratual e glosa de verdade.
O que CO-45 significa e como resolver
O valor cobrado excede a tabela de honorários/o máximo permitido ou o acordo de honorários contratado/legislado. O valor cobrado é maior que o valor permitido contratado pela operadora. Isso é esperado e normal para prestadores da rede. A diferença é uma baixa contratual, e não um saldo que possa ser cobrado do paciente.
- Aplique o ajuste contratual para levar o saldo ao valor permitido.
- Não faça cobrança do saldo ao paciente quando se tratar de ajuste contratual dentro da rede.
- Mantenha atualizada a tabela de honorários de cada contrato de operadora.
- Treine a equipe de faturamento para distinguir ajustes contratuais (baixas) de glosas reais que exigem ação.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-45 in Detail
What does CO-45 cover in detail?
CO-45 is a contractual adjustment, not an appealable denial. it reflects the difference between billed charges and the payer's fee schedule allowable.
The CO-45 balance is posted as a contractual write-off and does not represent recoverable revenue. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-45 Denials
How to Handle CO-45 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-45 Denial
How do I appeal a CO-45 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-45, PR-45, PI-45: por que o group code importa
O número 45 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-45 em um aviso de remessa e como PR-45 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-45
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-45 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | O valor cobrado excede a tabela de honorários/o máximo permitido ou o acordo de honorários contratado/legislado. |
| Causa comum | O valor cobrado é maior que o valor permitido contratado pela operadora. Isso é esperado e normal para prestadores da rede. A diferença é uma baixa contratual, e não um saldo que possa ser cobrado do paciente. |
| Resolução | Aplique o ajuste contratual para levar o saldo ao valor permitido. Não faça cobrança do saldo ao paciente quando se tratar de ajuste contratual dentro da rede. |
| Prevenção | Mantenha atualizada a tabela de honorários de cada contrato de operadora. Treine a equipe de faturamento para distinguir ajustes contratuais (baixas) de glosas reais que exigem ação. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-45, Frequently Asked Questions
O valor cobrado excede a tabela de honorários/o máximo permitido ou o acordo de honorários contratado/legislado.
O valor cobrado é maior que o valor permitido contratado pela operadora. Isso é esperado e normal para prestadores da rede. A diferença é uma baixa contratual, e não um saldo que possa ser cobrado do paciente.
Aplique o ajuste contratual para levar o saldo ao valor permitido. Não faça cobrança do saldo ao paciente quando se tratar de ajuste contratual dentro da rede.
Mantenha atualizada a tabela de honorários de cada contrato de operadora. Treine a equipe de faturamento para distinguir ajustes contratuais (baixas) de glosas reais que exigem ação.
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