Código de glosa CO-167: diagnóstico não coberto
O CO-167 indica que o diagnóstico enviado não é coberto ou não é válido para o serviço faturado. Como achar diagnósticos cobertos e prevenir.
O que CO-167 significa e como resolver
Este(s) diagnóstico(s) não é (são) coberto(s). O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluído da cobertura do plano desta operadora. É comum em diagnósticos cosméticos, experimentais ou de exclusão específica do plano.
- Revise o documento de benefícios do paciente em busca de exclusões de diagnóstico.
- Verifique se outro código de diagnóstico reflete melhor o quadro clínico e é coberto.
- Apresente recurso com documentação quando couber.
- Confira os códigos de diagnóstico contra as listas de exclusão da operadora antes do envio.
- Oriente os pacientes sobre as exclusões do plano no agendamento ou no processo de consentimento.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-167 in Detail
What does CO-167 cover in detail?
CO-167 means the diagnosis code submitted is not covered or valid for the billed service under payer policy, a specificity or coverage issue requiring review of your ICD-10 codes assignment.
Correct the diagnosis to a covered, specific code and resubmit through denial management. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-167 Denials
How to Handle CO-167 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-167 Denial
How do I appeal a CO-167 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-167, PR-167, PI-167: por que o group code importa
O número 167 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-167 em um aviso de remessa e como PR-167 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-167
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-167 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | Este(s) diagnóstico(s) não é (são) coberto(s). |
| Causa comum | O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluído da cobertura do plano desta operadora. É comum em diagnósticos cosméticos, experimentais ou de exclusão específica do plano. |
| Resolução | Revise o documento de benefícios do paciente em busca de exclusões de diagnóstico. Verifique se outro código de diagnóstico reflete melhor o quadro clínico e é coberto. Apresente recurso com documentação quando couber. |
| Prevenção | Confira os códigos de diagnóstico contra as listas de exclusão da operadora antes do envio. Oriente os pacientes sobre as exclusões do plano no agendamento ou no processo de consentimento. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
Related Billing Resources
CO-167, Frequently Asked Questions
Este(s) diagnóstico(s) não é (são) coberto(s).
O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluído da cobertura do plano desta operadora. É comum em diagnósticos cosméticos, experimentais ou de exclusão específica do plano.
Revise o documento de benefícios do paciente em busca de exclusões de diagnóstico. Verifique se outro código de diagnóstico reflete melhor o quadro clínico e é coberto. Apresente recurso com documentação quando couber.
Confira os códigos de diagnóstico contra as listas de exclusão da operadora antes do envio. Oriente os pacientes sobre as exclusões do plano no agendamento ou no processo de consentimento.
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