Modificador GY: serviço excluído por lei
O modificador GY marca um serviço excluído do Medicare por lei ou que não é benefício do Medicare. Não exige ABN e pode ser cobrado do paciente.
Quando aplicar o modificador GY
Anexe o GY quando o serviço é excluído do Medicare por lei, ou não é um benefício do Medicare de forma alguma, e uma glosa é necessária para constar no registro.
- Usar o GY em um serviço que na verdade é coberto, mas que se espera que não passe na necessidade médica.
- Essa situação pede o GA com um ABN, ou o GZ sem ele.
Fonte: orientação do CMS sobre modificadores de responsabilidade
Modifier GY in Detail
What does Modifier GY cover in detail?
Modifier GY identifies a service that Medicare never covers, either because it is statutorily excluded or because it does not meet the definition of any Medicare benefit. It is not a prediction that the claim will be denied on medical necessity grounds. It is a statement that the service falls outside the programme entirely.
Because the service was never a benefit, no Advance Beneficiary Notice is required and the patient may be billed. Claims carrying GY are submitted so a formal denial is generated, which is often what a secondary payer requires before it will consider the charge. This is distinct from modifier GZ and from modifier GA, which both concern medical necessity. Modifier use is a compliance matter as much as a billing one, covered in medical billing compliance.
Using Modifier GY Correctly
How do I use Modifier GY correctly?
Quando aplicar
Use esse modificador apenas quando as circunstâncias clínicas descritas na definição do modificador estiverem presentes e documentadas no prontuário.
Compatibilidade com os códigos de procedimento
Confirme que esse modificador se aplica aos códigos de procedimento que estão sendo faturados. Nem todos os modificadores são válidos com todos os códigos CPT.
Sustentação na documentação
Garanta que o prontuário sustente o uso do modificador. Os auditores revisam a documentação para confirmar que o modificador é adequado.
Aceitação pela operadora
Verifique se a operadora aceita esse modificador e entenda como ele afeta o pagamento antes de enviar a cobrança.
Referência do modificador GY
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Modificador | GY |
| Descrição oficial | Item ou serviço excluído por lei ou que não atende à definição de nenhum benefício do Medicare. |
| Quando usar | Anexe o GY quando o serviço é excluído do Medicare por lei, ou não é um benefício do Medicare de forma alguma, e uma glosa é necessária para constar no registro. |
| Efeito sobre a responsabilidade | O paciente pode ser cobrado. Como o serviço nunca foi coberto, nenhum ABN é necessário para transferir a responsabilidade. |
| Por que enviar mesmo assim | Uma glosa formal do Medicare é frequentemente exigida antes que uma operadora secundária ou suplementar considere a cobrança. Enviar com o GY produz essa glosa de forma limpa, em vez de deixar a cobrança sem julgamento. |
| Diferença em relação ao GZ | O GZ se aplica a serviços que em princípio são benefícios do Medicare, mas que se espera que sejam glosados por não serem razoáveis e necessários. O GY se aplica a serviços que nunca foram benefícios do Medicare. |
| Erro comum | Usar o GY em um serviço que na verdade é coberto, mas que se espera que não passe na necessidade médica. Essa situação pede o GA com um ABN, ou o GZ sem ele. |
Fonte: orientação do CMS sobre modificadores de responsabilidade
Modifier GY, Frequently Asked Questions
Item ou serviço excluído por lei ou que não atende à definição de nenhum benefício do Medicare.
Anexe o GY quando o serviço é excluído do Medicare por lei, ou não é um benefício do Medicare de forma alguma, e uma glosa é necessária para constar no registro.
O paciente pode ser cobrado. Como o serviço nunca foi coberto, nenhum ABN é necessário para transferir a responsabilidade.
Uma glosa formal do Medicare é frequentemente exigida antes que uma operadora secundária ou suplementar considere a cobrança. Enviar com o GY produz essa glosa de forma limpa, em vez de deixar a cobrança sem julgamento.
O GZ se aplica a serviços que em princípio são benefícios do Medicare, mas que se espera que sejam glosados por não serem razoáveis e necessários. O GY se aplica a serviços que nunca foram benefícios do Medicare.
Usar o GY em um serviço que na verdade é coberto, mas que se espera que não passe na necessidade médica. Essa situação pede o GA com um ABN, ou o GZ sem ele.
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