Código PR-1: responsabilidade do paciente pela franquia
O PR-1 indica que o valor faturado foi aplicado à franquia do paciente. Como comunicar o ajuste PR-1 e receber o saldo de franquia do paciente.
O que PR-1 significa e como resolver
Valor da franquia
- Recolha os valores estimados de franquia no momento do atendimento, com base nos dados de elegibilidade em tempo real que mostram o saldo de franquia restante do paciente.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
PR-1 in Detail
What does PR-1 cover in detail?
PR-1 is the patient deductible amount, a patient responsibility adjustment posted to the patient's balance after insurance adjudication.
PR-1 amounts are collected through patient billing and posted in your payment posting workflow. See the full denial codes reference for related CARC and RARC codes.
How to Handle PR-1 Denials
How to Handle PR-1 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a PR-1 Denial
How do I appeal a PR-1 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
PR-1, PR-1, PI-1: por que o group code importa
O número 1 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como PR-1 em um aviso de remessa e como PR-1 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência de responsabilidade do paciente PR-1
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | PR-1 |
| Grupo do código | Responsabilidade do paciente (PR) |
| Descrição oficial | Valor da franquia |
| O que significa | O paciente ainda não atingiu a franquia anual. O valor exibido é devido pelo paciente, e não pela operadora. |
| Ação de faturamento | Cobre do paciente o valor de PR-1. Esse é um saldo legítimo do paciente e pode ser recolhido no momento do atendimento ou cobrado do paciente depois do julgamento. |
| Prevenção | Recolha os valores estimados de franquia no momento do atendimento, com base nos dados de elegibilidade em tempo real que mostram o saldo de franquia restante do paciente. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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PR-1, Frequently Asked Questions
O paciente ainda não atingiu a franquia anual. O valor exibido é devido pelo paciente, e não pela operadora.
Cobre do paciente o valor de PR-1. Esse é um saldo legítimo do paciente e pode ser recolhido no momento do atendimento ou cobrado do paciente depois do julgamento.
Recolha os valores estimados de franquia no momento do atendimento, com base nos dados de elegibilidade em tempo real que mostram o saldo de franquia restante do paciente.
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