Code de refus PR-1 : franchise à la charge du patient
Le PR-1 indique que le montant facturé s’impute sur la franchise du patient. Comment expliquer l’ajustement et encaisser le solde de franchise.
Ce que signifie PR-1 et comment le résoudre
Montant de la franchise
- Encaissez les montants de franchise estimés au moment du service, sur la base des données d’admissibilité en temps réel qui indiquent le reliquat de franchise du patient.
Source : registre officiel CARC de X12.org
PR-1 in Detail
What does PR-1 cover in detail?
PR-1 is the patient deductible amount, a patient responsibility adjustment posted to the patient's balance after insurance adjudication.
PR-1 amounts are collected through patient billing and posted in your payment posting workflow. See the full denial codes reference for related CARC and RARC codes.
How to Handle PR-1 Denials
How to Handle PR-1 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a PR-1 Denial
How do I appeal a PR-1 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
PR-1, PR-1, PI-1 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 1 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme PR-1 sur un avis de remise et PR-1 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence PR-1 : responsabilité du patient
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | PR-1 |
| Groupe de codes | Responsabilité du patient (PR) |
| Description officielle | Montant de la franchise |
| Ce que cela signifie | Le patient n’a pas encore atteint sa franchise annuelle. Le montant indiqué est dû par le patient, et non par l’assureur. |
| Action de facturation | Facturez le montant PR-1 au patient. Il s’agit d’un solde patient légitime, qui peut être encaissé au moment du service ou facturé au patient après le traitement de la demande. |
| Prévention | Encaissez les montants de franchise estimés au moment du service, sur la base des données d’admissibilité en temps réel qui indiquent le reliquat de franchise du patient. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
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PR-1, Frequently Asked Questions
Le patient n’a pas encore atteint sa franchise annuelle. Le montant indiqué est dû par le patient, et non par l’assureur.
Facturez le montant PR-1 au patient. Il s’agit d’un solde patient légitime, qui peut être encaissé au moment du service ou facturé au patient après le traitement de la demande.
Encaissez les montants de franchise estimés au moment du service, sur la base des données d’admissibilité en temps réel qui indiquent le reliquat de franchise du patient.
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