Code de refus CO-97 : service regroupé dans un autre acte
Le CO-97 signifie que le service facturé est regroupé dans un autre acte déjà traité. Contrôles NCCI et cas où le modificateur 59 s’applique.
Ce que signifie CO-97 et comment le résoudre
La prestation pour ce service est incluse dans le paiement ou l’allocation d’un autre service ou acte déjà traité. Deux actes ont été facturés ensemble mais l’assureur regroupe l’un dans l’autre selon les règles NCCI ou ses propres règles de regroupement. Le paiement du code secondaire est compris dans le montant autorisé du code principal.
- Examinez les contrôles NCCI pour la paire de codes regroupés.
- Si les services étaient réellement distincts, ajoutez le modificateur 59 (ou XS, XU, XP, XE) au code secondaire et renvoyez la demande avec la documentation établissant que les services ont été rendus séparément.
- Faites passer toutes les demandes par un contrôle NCCI avant l’envoi.
- Maîtrisez les politiques de dégroupement propres à chaque assureur.
Source : registre officiel CARC de X12.org
CO-97 in Detail
What does CO-97 cover in detail?
CO-97 denials occur when a service is bundled with another procedure under NCCI edits. These are often resolved by appending modifier 59 to identify it as a distinct service with supporting documentation.
Verify NCCI edit applicability and manage appeals through your denial management workflow. See all denial codes for related CARC codes.
How to Handle CO-97 Denials
How to Handle CO-97 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a CO-97 Denial
How do I appeal a CO-97 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-97, PR-97, PI-97 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 97 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme CO-97 sur un avis de remise et PR-97 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence du code de refus CO-97
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | CO-97 |
| Groupe de codes | Obligation contractuelle (CO) |
| Description officielle | La prestation pour ce service est incluse dans le paiement ou l’allocation d’un autre service ou acte déjà traité. |
| Cause fréquente | Deux actes ont été facturés ensemble mais l’assureur regroupe l’un dans l’autre selon les règles NCCI ou ses propres règles de regroupement. Le paiement du code secondaire est compris dans le montant autorisé du code principal. |
| Résolution | Examinez les contrôles NCCI pour la paire de codes regroupés. Si les services étaient réellement distincts, ajoutez le modificateur 59 (ou XS, XU, XP, XE) au code secondaire et renvoyez la demande avec la documentation établissant que les services ont été rendus séparément. |
| Prévention | Faites passer toutes les demandes par un contrôle NCCI avant l’envoi. Maîtrisez les politiques de dégroupement propres à chaque assureur. N’utilisez le modificateur 59 que lorsque les services remplissent véritablement les critères de service distinct. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
Related Billing Resources
CO-97, Frequently Asked Questions
La prestation pour ce service est incluse dans le paiement ou l’allocation d’un autre service ou acte déjà traité.
Deux actes ont été facturés ensemble mais l’assureur regroupe l’un dans l’autre selon les règles NCCI ou ses propres règles de regroupement. Le paiement du code secondaire est compris dans le montant autorisé du code principal.
Examinez les contrôles NCCI pour la paire de codes regroupés. Si les services étaient réellement distincts, ajoutez le modificateur 59 (ou XS, XU, XP, XE) au code secondaire et renvoyez la demande avec la documentation établissant que les services ont été rendus séparément.
Faites passer toutes les demandes par un contrôle NCCI avant l’envoi. Maîtrisez les politiques de dégroupement propres à chaque assureur. N’utilisez le modificateur 59 que lorsque les services remplissent véritablement les critères de service distinct.
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