Code de refus CO-167 : diagnostic non couvert
Le CO-167 signifie que le code de diagnostic envoyé n’est pas couvert pour le service facturé. Repérer les diagnostics couverts et prévenir le refus.
Ce que signifie CO-167 et comment le résoudre
Ce ou ces diagnostics ne sont pas couverts. Le code de diagnostic ICD-10-CM envoyé est exclu de la couverture par le régime de cet assureur. Cela vaut souvent pour les diagnostics esthétiques, expérimentaux ou exclus par le régime.
- Consultez le document de prestations du patient pour les diagnostics exclus.
- Vérifiez si un autre code de diagnostic reflète mieux le tableau clinique tout en étant couvert.
- Déposez un recours documenté si cela se justifie.
- Confrontez les codes de diagnostic aux listes d’exclusions des assureurs avant l’envoi.
- Expliquez les exclusions du régime aux patients au moment de la prise de rendez-vous ou du consentement.
Source : registre officiel CARC de X12.org
CO-167 in Detail
What does CO-167 cover in detail?
CO-167 means the diagnosis code submitted is not covered or valid for the billed service under payer policy, a specificity or coverage issue requiring review of your ICD-10 codes assignment.
Correct the diagnosis to a covered, specific code and resubmit through denial management. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-167 Denials
How to Handle CO-167 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a CO-167 Denial
How do I appeal a CO-167 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-167, PR-167, PI-167 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 167 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme CO-167 sur un avis de remise et PR-167 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence du code de refus CO-167
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | CO-167 |
| Groupe de codes | Obligation contractuelle (CO) |
| Description officielle | Ce ou ces diagnostics ne sont pas couverts. |
| Cause fréquente | Le code de diagnostic ICD-10-CM envoyé est exclu de la couverture par le régime de cet assureur. Cela vaut souvent pour les diagnostics esthétiques, expérimentaux ou exclus par le régime. |
| Résolution | Consultez le document de prestations du patient pour les diagnostics exclus. Vérifiez si un autre code de diagnostic reflète mieux le tableau clinique tout en étant couvert. Déposez un recours documenté si cela se justifie. |
| Prévention | Confrontez les codes de diagnostic aux listes d’exclusions des assureurs avant l’envoi. Expliquez les exclusions du régime aux patients au moment de la prise de rendez-vous ou du consentement. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
Related Billing Resources
CO-167, Frequently Asked Questions
Ce ou ces diagnostics ne sont pas couverts.
Le code de diagnostic ICD-10-CM envoyé est exclu de la couverture par le régime de cet assureur. Cela vaut souvent pour les diagnostics esthétiques, expérimentaux ou exclus par le régime.
Consultez le document de prestations du patient pour les diagnostics exclus. Vérifiez si un autre code de diagnostic reflète mieux le tableau clinique tout en étant couvert. Déposez un recours documenté si cela se justifie.
Confrontez les codes de diagnostic aux listes d’exclusions des assureurs avant l’envoi. Expliquez les exclusions du régime aux patients au moment de la prise de rendez-vous ou du consentement.
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