Código de denegación CO-167: diagnóstico no cubierto
CO-167 indica que el código de diagnóstico enviado no está cubierto ni es válido para el servicio facturado. Cómo identificar diagnósticos cubiertos.
Qué significa CO-167 y cómo resolverlo
Este diagnóstico o estos diagnósticos no están cubiertos. El código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluido de la cobertura del plan de esta aseguradora. Es frecuente en diagnósticos cosméticos, experimentales o excluidos por el plan.
- Revise el documento de beneficios del paciente para ver las exclusiones de diagnóstico.
- Compruebe si otro código de diagnóstico refleja mejor el cuadro clínico y sí está cubierto.
- Apele con documentación cuando corresponda.
- Contraste los códigos de diagnóstico con las listas de exclusión de la aseguradora antes de enviar.
- Explique al paciente las exclusiones del plan durante la programación de la cita o el proceso de consentimiento.
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
CO-167 in Detail
What does CO-167 cover in detail?
CO-167 means the diagnosis code submitted is not covered or valid for the billed service under payer policy, a specificity or coverage issue requiring review of your ICD-10 codes assignment.
Correct the diagnosis to a covered, specific code and resubmit through denial management. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-167 Denials
How to Handle CO-167 Denials?
Identifique la causa de raíz
Revise el envío de la reclamación para encontrar el motivo concreto. Verifique la combinación de modificador y procedimiento y los requisitos de codificación propios de la aseguradora.
Reúna la documentación
Recopile la documentación clínica, el EOB y cualquier comunicación de la aseguradora que haga falta para respaldar una reclamación corregida o una apelación.
Corrija y reenvíe
Haga las correcciones que correspondan: actualice códigos o modificadores, o adjunte documentación, y reenvíe dentro del plazo de presentación de la aseguradora.
Haga seguimiento y prevenga
Registre este tipo de denegación en su sistema de seguimiento de denegaciones e implemente una verificación en la parte inicial del proceso para evitar el mismo problema en reclamaciones futuras.
Appealing a CO-167 Denial
How do I appeal a CO-167 Denial?
Reclamación corregida o apelación
Son dos vías distintas y elegir mal cuesta tiempo. Si la denegación se debió a algo que usted puede corregir, un modificador equivocado, un número de autorización ausente o un código transpuesto, envíe una reclamación corregida. Es más rápido y no consume un nivel de apelación. Presente una apelación formal cuando la reclamación original era correcta y usted considera que la aseguradora aplicó mal su propia política.
Qué presentar
Incluya el aviso de remesa que muestra la denegación, la reclamación tal como se envió originalmente, la documentación clínica que respalda la necesidad médica y una carta breve de presentación que cite la propia política de cobertura de la aseguradora. Tome la fecha límite de presentación del aviso de remesa o de la carta de determinación de esa reclamación concreta y no de una regla general, ya que varía según la aseguradora y según el nivel de apelación.
Niveles de apelación de Medicare
Las apelaciones de Medicare tradicional de pago por servicio recorren cinco niveles, y cada uno debe agotarse antes de pasar al siguiente:
- 1Redeterminación por parte del Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideración por parte de un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisión de la Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisión por parte del Medicare Appeals Council
- 5Revisión judicial en un tribunal federal de distrito
Fuente: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-167, PR-167, PI-167: por qué importa el código de grupo
El número 167 siempre expresa el mismo motivo del ajuste. Las dos letras del código de grupo que van delante deciden quién queda debiendo el saldo, y por eso el mismo motivo de denegación puede llegar como CO-167 en un aviso de remesa y como PR-167 en otro.
Obligación contractual (Contractual Obligation). El proveedor absorbe el monto según su contrato con la aseguradora y no puede facturárselo al paciente.
Responsabilidad del paciente (Patient Responsibility). El saldo pasa al paciente y puede facturarse, según lo que permita el acuerdo con la aseguradora.
Reducción iniciada por la aseguradora (Payer Initiated Reduction). La aseguradora redujo el pago por iniciativa propia y no por una cláusula contractual.
Otro ajuste (Other Adjustment). Se usa cuando no corresponde ni obligación contractual ni responsabilidad del paciente.
Las definiciones de los códigos de grupo siguen la estructura de ajuste de reclamaciones X12.
Referencia del código de denegación CO-167
| Campo | Detalles |
|---|---|
| Código CARC | CO-167 |
| Grupo del código | Obligación contractual (CO) |
| Descripción oficial | Este diagnóstico o estos diagnósticos no están cubiertos. |
| Causa común | El código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluido de la cobertura del plan de esta aseguradora. Es frecuente en diagnósticos cosméticos, experimentales o excluidos por el plan. |
| Resolución | Revise el documento de beneficios del paciente para ver las exclusiones de diagnóstico. Compruebe si otro código de diagnóstico refleja mejor el cuadro clínico y sí está cubierto. Apele con documentación cuando corresponda. |
| Prevención | Contraste los códigos de diagnóstico con las listas de exclusión de la aseguradora antes de enviar. Explique al paciente las exclusiones del plan durante la programación de la cita o el proceso de consentimiento. |
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
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CO-167, Frequently Asked Questions
Este diagnóstico o estos diagnósticos no están cubiertos.
El código de diagnóstico ICD-10-CM enviado está excluido de la cobertura del plan de esta aseguradora. Es frecuente en diagnósticos cosméticos, experimentales o excluidos por el plan.
Revise el documento de beneficios del paciente para ver las exclusiones de diagnóstico. Compruebe si otro código de diagnóstico refleja mejor el cuadro clínico y sí está cubierto. Apele con documentación cuando corresponda.
Contraste los códigos de diagnóstico con las listas de exclusión de la aseguradora antes de enviar. Explique al paciente las exclusiones del plan durante la programación de la cita o el proceso de consentimiento.
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