Código de denegación CO-119: beneficio máximo alcanzado
CO-119 indica que el paciente alcanzó el beneficio máximo del período. Cómo seguir los límites de beneficios y explicárselos al paciente.
Qué significa CO-119 y cómo resolverlo
Se ha alcanzado el beneficio máximo para este período o esta ocurrencia. El paciente agotó el beneficio máximo de su plan para ese tipo de servicio (por ejemplo, el límite de visitas de terapia física, el límite de sesiones de salud conductual o el tope anual de visitas).
- Informe al paciente de que se alcanzó su beneficio máximo y de que el saldo queda a su cargo.
- Compruebe si existe un plan secundario antes de facturarle.
- Haga seguimiento de la acumulación de beneficios (deducible, máximo de gasto de bolsillo, límites de visitas) de los pacientes de alta utilización durante todo el año del plan.
- Avise a los pacientes antes de que se alcancen los límites.
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
CO-119 in Detail
What does CO-119 cover in detail?
CO-119 means the patient has reached their maximum benefit for the period, a coverage limit that applies to the billed service and cannot be appealed.
The resolution is patient billing for the remaining balance through your denial management workflow. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-119 Denials
How to Handle CO-119 Denials?
Identifique la causa de raíz
Revise el envío de la reclamación para encontrar el motivo concreto. Verifique la combinación de modificador y procedimiento y los requisitos de codificación propios de la aseguradora.
Reúna la documentación
Recopile la documentación clínica, el EOB y cualquier comunicación de la aseguradora que haga falta para respaldar una reclamación corregida o una apelación.
Corrija y reenvíe
Haga las correcciones que correspondan: actualice códigos o modificadores, o adjunte documentación, y reenvíe dentro del plazo de presentación de la aseguradora.
Haga seguimiento y prevenga
Registre este tipo de denegación en su sistema de seguimiento de denegaciones e implemente una verificación en la parte inicial del proceso para evitar el mismo problema en reclamaciones futuras.
Appealing a CO-119 Denial
How do I appeal a CO-119 Denial?
Reclamación corregida o apelación
Son dos vías distintas y elegir mal cuesta tiempo. Si la denegación se debió a algo que usted puede corregir, un modificador equivocado, un número de autorización ausente o un código transpuesto, envíe una reclamación corregida. Es más rápido y no consume un nivel de apelación. Presente una apelación formal cuando la reclamación original era correcta y usted considera que la aseguradora aplicó mal su propia política.
Qué presentar
Incluya el aviso de remesa que muestra la denegación, la reclamación tal como se envió originalmente, la documentación clínica que respalda la necesidad médica y una carta breve de presentación que cite la propia política de cobertura de la aseguradora. Tome la fecha límite de presentación del aviso de remesa o de la carta de determinación de esa reclamación concreta y no de una regla general, ya que varía según la aseguradora y según el nivel de apelación.
Niveles de apelación de Medicare
Las apelaciones de Medicare tradicional de pago por servicio recorren cinco niveles, y cada uno debe agotarse antes de pasar al siguiente:
- 1Redeterminación por parte del Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideración por parte de un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisión de la Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisión por parte del Medicare Appeals Council
- 5Revisión judicial en un tribunal federal de distrito
Fuente: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-119, PR-119, PI-119: por qué importa el código de grupo
El número 119 siempre expresa el mismo motivo del ajuste. Las dos letras del código de grupo que van delante deciden quién queda debiendo el saldo, y por eso el mismo motivo de denegación puede llegar como CO-119 en un aviso de remesa y como PR-119 en otro.
Obligación contractual (Contractual Obligation). El proveedor absorbe el monto según su contrato con la aseguradora y no puede facturárselo al paciente.
Responsabilidad del paciente (Patient Responsibility). El saldo pasa al paciente y puede facturarse, según lo que permita el acuerdo con la aseguradora.
Reducción iniciada por la aseguradora (Payer Initiated Reduction). La aseguradora redujo el pago por iniciativa propia y no por una cláusula contractual.
Otro ajuste (Other Adjustment). Se usa cuando no corresponde ni obligación contractual ni responsabilidad del paciente.
Las definiciones de los códigos de grupo siguen la estructura de ajuste de reclamaciones X12.
Referencia del código de denegación CO-119
| Campo | Detalles |
|---|---|
| Código CARC | CO-119 |
| Grupo del código | Obligación contractual (CO) |
| Descripción oficial | Se ha alcanzado el beneficio máximo para este período o esta ocurrencia. |
| Causa común | El paciente agotó el beneficio máximo de su plan para ese tipo de servicio (por ejemplo, el límite de visitas de terapia física, el límite de sesiones de salud conductual o el tope anual de visitas). |
| Resolución | Informe al paciente de que se alcanzó su beneficio máximo y de que el saldo queda a su cargo. Compruebe si existe un plan secundario antes de facturarle. |
| Prevención | Haga seguimiento de la acumulación de beneficios (deducible, máximo de gasto de bolsillo, límites de visitas) de los pacientes de alta utilización durante todo el año del plan. Avise a los pacientes antes de que se alcancen los límites. |
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
Related Billing Resources
CO-119, Frequently Asked Questions
Se ha alcanzado el beneficio máximo para este período o esta ocurrencia.
El paciente agotó el beneficio máximo de su plan para ese tipo de servicio (por ejemplo, el límite de visitas de terapia física, el límite de sesiones de salud conductual o el tope anual de visitas).
Informe al paciente de que se alcanzó su beneficio máximo y de que el saldo queda a su cargo. Compruebe si existe un plan secundario antes de facturarle.
Haga seguimiento de la acumulación de beneficios (deducible, máximo de gasto de bolsillo, límites de visitas) de los pacientes de alta utilización durante todo el año del plan. Avise a los pacientes antes de que se alcancen los límites.
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