Código de denegación CO-97: servicio agrupado en otro procedimiento
CO-97 indica que el servicio facturado está agrupado en otro procedimiento ya adjudicado. Ediciones NCCI y cuándo corresponde el modificador 59.
Qué significa CO-97 y cómo resolverlo
El beneficio por este servicio está incluido en el pago o la asignación de otro servicio o procedimiento ya adjudicado. Se facturaron dos procedimientos juntos, pero la aseguradora agrupa uno dentro del otro según NCCI o sus propias reglas de agrupamiento. El pago del código secundario queda incluido en el monto permitido del código principal.
- Revise las ediciones NCCI del par de códigos agrupados.
- Si los servicios fueron realmente distintos, agregue el modificador 59 (o XS/XU/XP/XE) al código secundario y vuelva a enviar la reclamación con documentación que respalde que se prestaron por separado.
- Pase todas las reclamaciones por una verificación de ediciones NCCI antes del envío.
- Conozca las políticas de desagrupamiento de cada aseguradora.
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
CO-97 in Detail
What does CO-97 cover in detail?
CO-97 denials occur when a service is bundled with another procedure under NCCI edits. These are often resolved by appending modifier 59 to identify it as a distinct service with supporting documentation.
Verify NCCI edit applicability and manage appeals through your denial management workflow. See all denial codes for related CARC codes.
How to Handle CO-97 Denials
How to Handle CO-97 Denials?
Identifique la causa de raíz
Revise el envío de la reclamación para encontrar el motivo concreto. Verifique la combinación de modificador y procedimiento y los requisitos de codificación propios de la aseguradora.
Reúna la documentación
Recopile la documentación clínica, el EOB y cualquier comunicación de la aseguradora que haga falta para respaldar una reclamación corregida o una apelación.
Corrija y reenvíe
Haga las correcciones que correspondan: actualice códigos o modificadores, o adjunte documentación, y reenvíe dentro del plazo de presentación de la aseguradora.
Haga seguimiento y prevenga
Registre este tipo de denegación en su sistema de seguimiento de denegaciones e implemente una verificación en la parte inicial del proceso para evitar el mismo problema en reclamaciones futuras.
Appealing a CO-97 Denial
How do I appeal a CO-97 Denial?
Reclamación corregida o apelación
Son dos vías distintas y elegir mal cuesta tiempo. Si la denegación se debió a algo que usted puede corregir, un modificador equivocado, un número de autorización ausente o un código transpuesto, envíe una reclamación corregida. Es más rápido y no consume un nivel de apelación. Presente una apelación formal cuando la reclamación original era correcta y usted considera que la aseguradora aplicó mal su propia política.
Qué presentar
Incluya el aviso de remesa que muestra la denegación, la reclamación tal como se envió originalmente, la documentación clínica que respalda la necesidad médica y una carta breve de presentación que cite la propia política de cobertura de la aseguradora. Tome la fecha límite de presentación del aviso de remesa o de la carta de determinación de esa reclamación concreta y no de una regla general, ya que varía según la aseguradora y según el nivel de apelación.
Niveles de apelación de Medicare
Las apelaciones de Medicare tradicional de pago por servicio recorren cinco niveles, y cada uno debe agotarse antes de pasar al siguiente:
- 1Redeterminación por parte del Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideración por parte de un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisión de la Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisión por parte del Medicare Appeals Council
- 5Revisión judicial en un tribunal federal de distrito
Fuente: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-97, PR-97, PI-97: por qué importa el código de grupo
El número 97 siempre expresa el mismo motivo del ajuste. Las dos letras del código de grupo que van delante deciden quién queda debiendo el saldo, y por eso el mismo motivo de denegación puede llegar como CO-97 en un aviso de remesa y como PR-97 en otro.
Obligación contractual (Contractual Obligation). El proveedor absorbe el monto según su contrato con la aseguradora y no puede facturárselo al paciente.
Responsabilidad del paciente (Patient Responsibility). El saldo pasa al paciente y puede facturarse, según lo que permita el acuerdo con la aseguradora.
Reducción iniciada por la aseguradora (Payer Initiated Reduction). La aseguradora redujo el pago por iniciativa propia y no por una cláusula contractual.
Otro ajuste (Other Adjustment). Se usa cuando no corresponde ni obligación contractual ni responsabilidad del paciente.
Las definiciones de los códigos de grupo siguen la estructura de ajuste de reclamaciones X12.
Referencia del código de denegación CO-97
| Campo | Detalles |
|---|---|
| Código CARC | CO-97 |
| Grupo del código | Obligación contractual (CO) |
| Descripción oficial | El beneficio por este servicio está incluido en el pago o la asignación de otro servicio o procedimiento ya adjudicado. |
| Causa común | Se facturaron dos procedimientos juntos, pero la aseguradora agrupa uno dentro del otro según NCCI o sus propias reglas de agrupamiento. El pago del código secundario queda incluido en el monto permitido del código principal. |
| Resolución | Revise las ediciones NCCI del par de códigos agrupados. Si los servicios fueron realmente distintos, agregue el modificador 59 (o XS/XU/XP/XE) al código secundario y vuelva a enviar la reclamación con documentación que respalde que se prestaron por separado. |
| Prevención | Pase todas las reclamaciones por una verificación de ediciones NCCI antes del envío. Conozca las políticas de desagrupamiento de cada aseguradora. Use el modificador 59 solo cuando los servicios cumplan de verdad los criterios de servicio separado. |
Fuente: registro oficial de CARC de X12.org
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CO-97, Frequently Asked Questions
El beneficio por este servicio está incluido en el pago o la asignación de otro servicio o procedimiento ya adjudicado.
Se facturaron dos procedimientos juntos, pero la aseguradora agrupa uno dentro del otro según NCCI o sus propias reglas de agrupamiento. El pago del código secundario queda incluido en el monto permitido del código principal.
Revise las ediciones NCCI del par de códigos agrupados. Si los servicios fueron realmente distintos, agregue el modificador 59 (o XS/XU/XP/XE) al código secundario y vuelva a enviar la reclamación con documentación que respalde que se prestaron por separado.
Pase todas las reclamaciones por una verificación de ediciones NCCI antes del envío. Conozca las políticas de desagrupamiento de cada aseguradora. Use el modificador 59 solo cuando los servicios cumplan de verdad los criterios de servicio separado.
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