Código PR-1: responsabilidad del paciente por el deducible

Reclamación corregida o apelación

Son dos vías distintas y elegir mal cuesta tiempo. Si la denegación se debió a algo que usted puede corregir, un modificador equivocado, un número de autorización ausente o un código transpuesto, envíe una reclamación corregida. Es más rápido y no consume un nivel de apelación. Presente una apelación formal cuando la reclamación original era correcta y usted considera que la aseguradora aplicó mal su propia política.

Qué presentar

Incluya el aviso de remesa que muestra la denegación, la reclamación tal como se envió originalmente, la documentación clínica que respalda la necesidad médica y una carta breve de presentación que cite la propia política de cobertura de la aseguradora. Tome la fecha límite de presentación del aviso de remesa o de la carta de determinación de esa reclamación concreta y no de una regla general, ya que varía según la aseguradora y según el nivel de apelación.

Niveles de apelación de Medicare

Las apelaciones de Medicare tradicional de pago por servicio recorren cinco niveles, y cada uno debe agotarse antes de pasar al siguiente:

1. 1Redeterminación por parte del Medicare Administrative Contractor (MAC)
2. 2Reconsideración por parte de un Qualified Independent Contractor (QIC)
3. 3Decisión de la Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
4. 4Revisión por parte del Medicare Appeals Council
5. 5Revisión judicial en un tribunal federal de distrito

Fuente: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals