Code de refus CO-119 : plafond de prestations atteint
Le CO-119 signifie que le patient a atteint le plafond de prestations de la période. Suivi des limites et information des patients concernés.
Ce que signifie CO-119 et comment le résoudre
Le plafond de prestations pour cette période ou cette occurrence est atteint. Le patient a épuisé le plafond de prestations de son régime pour ce type de service (limite de séances de kinésithérapie, limite de séances de santé mentale ou plafond annuel de consultations, par exemple).
- Informez le patient que son plafond de prestations est atteint et qu’il est redevable du solde.
- Vérifiez s’il dispose d’un régime secondaire avant de lui facturer le montant.
- Suivez l’accumulation des prestations (franchise, plafond de reste à charge, limites de consultations) pour les patients à forte utilisation tout au long de l’année du régime.
- Prévenez les patients avant que les limites ne soient atteintes.
Source : registre officiel CARC de X12.org
CO-119 in Detail
What does CO-119 cover in detail?
CO-119 means the patient has reached their maximum benefit for the period, a coverage limit that applies to the billed service and cannot be appealed.
The resolution is patient billing for the remaining balance through your denial management workflow. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-119 Denials
How to Handle CO-119 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a CO-119 Denial
How do I appeal a CO-119 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-119, PR-119, PI-119 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 119 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme CO-119 sur un avis de remise et PR-119 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence du code de refus CO-119
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | CO-119 |
| Groupe de codes | Obligation contractuelle (CO) |
| Description officielle | Le plafond de prestations pour cette période ou cette occurrence est atteint. |
| Cause fréquente | Le patient a épuisé le plafond de prestations de son régime pour ce type de service (limite de séances de kinésithérapie, limite de séances de santé mentale ou plafond annuel de consultations, par exemple). |
| Résolution | Informez le patient que son plafond de prestations est atteint et qu’il est redevable du solde. Vérifiez s’il dispose d’un régime secondaire avant de lui facturer le montant. |
| Prévention | Suivez l’accumulation des prestations (franchise, plafond de reste à charge, limites de consultations) pour les patients à forte utilisation tout au long de l’année du régime. Prévenez les patients avant que les limites ne soient atteintes. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
Related Billing Resources
CO-119, Frequently Asked Questions
Le plafond de prestations pour cette période ou cette occurrence est atteint.
Le patient a épuisé le plafond de prestations de son régime pour ce type de service (limite de séances de kinésithérapie, limite de séances de santé mentale ou plafond annuel de consultations, par exemple).
Informez le patient que son plafond de prestations est atteint et qu’il est redevable du solde. Vérifiez s’il dispose d’un régime secondaire avant de lui facturer le montant.
Suivez l’accumulation des prestations (franchise, plafond de reste à charge, limites de consultations) pour les patients à forte utilisation tout au long de l’année du régime. Prévenez les patients avant que les limites ne soient atteintes.
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