Modificateur GY : service exclu par la loi
Le modificateur GY marque un service exclu de Medicare par la loi ou hors prestations. Aucun ABN n’est exigé et le patient peut être facturé.
Quand appliquer le modificateur GY
Ajoutez GY lorsque le service est exclu de Medicare par la loi, ou n’est pas du tout une prestation Medicare, et qu’un refus doit figurer au dossier.
- Utiliser GY sur un service réellement couvert mais dont on attend qu’il échoue au critère de nécessité médicale.
- Cette situation appelle GA avec un ABN, ou GZ à défaut.
Source : directives CMS sur les modificateurs de responsabilité
Modifier GY in Detail
What does Modifier GY cover in detail?
Modifier GY identifies a service that Medicare never covers, either because it is statutorily excluded or because it does not meet the definition of any Medicare benefit. It is not a prediction that the claim will be denied on medical necessity grounds. It is a statement that the service falls outside the programme entirely.
Because the service was never a benefit, no Advance Beneficiary Notice is required and the patient may be billed. Claims carrying GY are submitted so a formal denial is generated, which is often what a secondary payer requires before it will consider the charge. This is distinct from modifier GZ and from modifier GA, which both concern medical necessity. Modifier use is a compliance matter as much as a billing one, covered in medical billing compliance.
Using Modifier GY Correctly
How do I use Modifier GY correctly?
Quand l’appliquer
N’appliquez ce modificateur que lorsque les circonstances cliniques décrites dans sa définition sont réunies et consignées dans le dossier médical.
Compatibilité avec les codes de procédure
Confirmez que ce modificateur s’applique aux codes de procédure facturés. Tous les modificateurs ne sont pas valides avec tous les codes CPT.
Appui documentaire
Assurez-vous que le dossier médical justifie l’emploi du modificateur. Les auditeurs examineront la documentation pour confirmer qu’il est approprié.
Acceptation par l’assureur
Vérifiez que l’assureur accepte ce modificateur et sachez comment il agit sur le remboursement avant d’envoyer la demande.
Référence du modificateur GY
| Champ | Détails |
|---|---|
| Modificateur | GY |
| Description officielle | Article ou service exclu par la loi ou ne répondant à la définition d’aucune prestation Medicare. |
| Quand l’utiliser | Ajoutez GY lorsque le service est exclu de Medicare par la loi, ou n’est pas du tout une prestation Medicare, et qu’un refus doit figurer au dossier. |
| Effet sur la responsabilité | Le patient peut être facturé. Le service n’ayant jamais été couvert, aucun ABN n’est exigé pour transférer la responsabilité. |
| Pourquoi l’envoyer malgré tout | Un refus formel de Medicare est souvent exigé avant qu’un assureur secondaire ou complémentaire n’examine la somme. L’envoi avec GY produit ce refus proprement, au lieu de laisser la demande sans décision. |
| Différence avec GZ | GZ s’applique aux services qui constituent en principe des prestations Medicare mais dont le refus est attendu comme ni raisonnable ni nécessaire. GY s’applique aux services qui n’ont jamais été des prestations Medicare. |
| Erreur fréquente | Utiliser GY sur un service réellement couvert mais dont on attend qu’il échoue au critère de nécessité médicale. Cette situation appelle GA avec un ABN, ou GZ à défaut. |
Source : directives CMS sur les modificateurs de responsabilité
Modifier GY, Frequently Asked Questions
Article ou service exclu par la loi ou ne répondant à la définition d’aucune prestation Medicare.
Ajoutez GY lorsque le service est exclu de Medicare par la loi, ou n’est pas du tout une prestation Medicare, et qu’un refus doit figurer au dossier.
Le patient peut être facturé. Le service n’ayant jamais été couvert, aucun ABN n’est exigé pour transférer la responsabilité.
Un refus formel de Medicare est souvent exigé avant qu’un assureur secondaire ou complémentaire n’examine la somme. L’envoi avec GY produit ce refus proprement, au lieu de laisser la demande sans décision.
GZ s’applique aux services qui constituent en principe des prestations Medicare mais dont le refus est attendu comme ni raisonnable ni nécessaire. GY s’applique aux services qui n’ont jamais été des prestations Medicare.
Utiliser GY sur un service réellement couvert mais dont on attend qu’il échoue au critère de nécessité médicale. Cette situation appelle GA avec un ABN, ou GZ à défaut.
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