Code de refus CO-15 : autorisation manquante ou non valide
Le CO-15 signale une autorisation manquante, non valide ou sans lien avec le service facturé. Causes, corrections, recours et prévention.
Ce que signifie CO-15 et comment le résoudre
Le numéro d’autorisation est manquant, non valide, ou ne s’applique pas aux services facturés ni au prestataire. La demande a été envoyée sans numéro d’autorisation, avec un numéro expiré ou mal saisi, ou avec une autorisation qui couvre un autre service, une autre période ou un autre prestataire exécutant que celui facturé.
- Vérifiez qu’une autorisation valide existe pour ce service, cette date et ce prestataire précis.
- Si c’est le cas, corrigez le numéro sur la demande et renvoyez-la.
- Si l’autorisation couvre un autre prestataire ou un autre acte, demandez une correction à l’assureur.
- Vérifiez les exigences d’autorisation régime par régime plutôt que par type de service, confirmez que l’accord couvre le prestataire exécutant et l’acte exact, et contrôlez la période de validité avant la consultation plutôt qu’au moment de la facturation.
Source : registre officiel CARC de X12.org
CO-15 in Detail
What does CO-15 cover in detail?
CO-15 is an authorization denial. The payer is saying the authorization number on the claim is missing, is not valid, or does not cover the service or provider that was actually billed. It is a procedural denial rather than a clinical one, which makes it both common and largely preventable.
Because the service has usually already been delivered by the time CO-15 appears, recovery depends on whether the payer allows a retroactive request. The durable fix sits upstream in prior authorization and is worked through denial management.
How to Handle CO-15 Denials
How to Handle CO-15 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a CO-15 Denial
How do I appeal a CO-15 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-15, PR-15, PI-15 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 15 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme CO-15 sur un avis de remise et PR-15 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence du code de refus CO-15
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | CO-15 |
| Groupe de codes | Obligation contractuelle (CO) |
| Description officielle | Le numéro d’autorisation est manquant, non valide, ou ne s’applique pas aux services facturés ni au prestataire. |
| Cause fréquente | La demande a été envoyée sans numéro d’autorisation, avec un numéro expiré ou mal saisi, ou avec une autorisation qui couvre un autre service, une autre période ou un autre prestataire exécutant que celui facturé. |
| Résolution | Vérifiez qu’une autorisation valide existe pour ce service, cette date et ce prestataire précis. Si c’est le cas, corrigez le numéro sur la demande et renvoyez-la. Si l’autorisation couvre un autre prestataire ou un autre acte, demandez une correction à l’assureur. S’il n’en existe aucune, déterminez si l’assureur accepte une demande rétroactive avant de passer le solde en perte. |
| Prévention | Vérifiez les exigences d’autorisation régime par régime plutôt que par type de service, confirmez que l’accord couvre le prestataire exécutant et l’acte exact, et contrôlez la période de validité avant la consultation plutôt qu’au moment de la facturation. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
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CO-15, Frequently Asked Questions
Le numéro d’autorisation est manquant, non valide, ou ne s’applique pas aux services facturés ni au prestataire.
La demande a été envoyée sans numéro d’autorisation, avec un numéro expiré ou mal saisi, ou avec une autorisation qui couvre un autre service, une autre période ou un autre prestataire exécutant que celui facturé.
Vérifiez qu’une autorisation valide existe pour ce service, cette date et ce prestataire précis. Si c’est le cas, corrigez le numéro sur la demande et renvoyez-la. Si l’autorisation couvre un autre prestataire ou un autre acte, demandez une correction à l’assureur. S’il n’en existe aucune, déterminez si l’assureur accepte une demande rétroactive avant de passer le solde en perte.
Vérifiez les exigences d’autorisation régime par régime plutôt que par type de service, confirmez que l’accord couvre le prestataire exécutant et l’acte exact, et contrôlez la période de validité avant la consultation plutôt qu’au moment de la facturation.
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