Code de refus PR-3 : ticket modérateur à la charge du patient

Demande corrigée ou recours

Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.

Ce qu’il faut envoyer

Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.

Les niveaux de recours Medicare

Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :

1. 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
2. 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
3. 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
4. 4Examen par le Medicare Appeals Council
5. 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district

Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals