Código PR-3: responsabilidade do paciente pelo copagamento
O PR-3 indica o copagamento devido pelo paciente. Como recolher o copagamento no atendimento e lançá-lo corretamente no seu faturamento.
O que PR-3 significa e como resolver
Valor do copagamento
- Confirme os valores de copagamento por elegibilidade em tempo real antes da consulta.
- Treine a recepção para recolher os copagamentos na chegada, e não na saída.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
PR-3 in Detail
What does PR-3 cover in detail?
PR-3 indicates the patient copayment amount, a fixed dollar amount owed at the time of service regardless of the total charge.
PR-3 copays should be collected before the visit and posted in your payment posting workflow for accurate AR management. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle PR-3 Denials
How to Handle PR-3 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a PR-3 Denial
How do I appeal a PR-3 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
PR-3, PR-3, PI-3: por que o group code importa
O número 3 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como PR-3 em um aviso de remessa e como PR-3 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência de responsabilidade do paciente PR-3
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | PR-3 |
| Grupo do código | Responsabilidade do paciente (PR) |
| Descrição oficial | Valor do copagamento |
| O que significa | O paciente deve um copagamento fixo para aquele tipo de serviço (por exemplo, 30 dólares por uma consulta com especialista, 50 dólares por um atendimento em pronto atendimento). Em geral é recolhido no momento do atendimento. |
| Ação de faturamento | Se o copagamento não foi recolhido na consulta, cobre do paciente o valor de PR-3. O ideal é que os copagamentos sejam recolhidos antes de o paciente deixar o consultório. |
| Prevenção | Confirme os valores de copagamento por elegibilidade em tempo real antes da consulta. Treine a recepção para recolher os copagamentos na chegada, e não na saída. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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PR-3, Frequently Asked Questions
O paciente deve um copagamento fixo para aquele tipo de serviço (por exemplo, 30 dólares por uma consulta com especialista, 50 dólares por um atendimento em pronto atendimento). Em geral é recolhido no momento do atendimento.
Se o copagamento não foi recolhido na consulta, cobre do paciente o valor de PR-3. O ideal é que os copagamentos sejam recolhidos antes de o paciente deixar o consultório.
Confirme os valores de copagamento por elegibilidade em tempo real antes da consulta. Treine a recepção para recolher os copagamentos na chegada, e não na saída.
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