Código de glosa CO-109: não coberto por esta operadora
O CO-109 indica que o serviço ou a cobrança não é coberto por esta operadora. Como identificar exclusões e faturar a operadora responsável.
O que CO-109 significa e como resolver
Cobrança/serviço não coberto por esta operadora/este contratado. Você precisa enviar a cobrança/o serviço à operadora/ao contratado correto. A cobrança foi enviada à operadora errada. O paciente pode ter trocado de plano, ou a cobrança foi encaminhada ao ID de operadora errado no clearinghouse.
- Confirme qual é a operadora correta do paciente na data do atendimento.
- Reencaminhe a cobrança para a operadora correta.
- Se o paciente não tinha cobertura ativa, cobre diretamente do paciente.
- Confirme os dados da operadora em cada consulta.
- Use elegibilidade em tempo real para confirmar o plano ativo.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-109 in Detail
What does CO-109 cover in detail?
CO-109 denials indicate the service was not covered because the patient is enrolled in a plan or program that excludes this benefit.
Verify the patient's specific plan benefits at intake and resolve through denial management or patient billing. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-109 Denials
How to Handle CO-109 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-109 Denial
How do I appeal a CO-109 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-109, PR-109, PI-109: por que o group code importa
O número 109 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-109 em um aviso de remessa e como PR-109 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-109
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-109 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | Cobrança/serviço não coberto por esta operadora/este contratado. Você precisa enviar a cobrança/o serviço à operadora/ao contratado correto. |
| Causa comum | A cobrança foi enviada à operadora errada. O paciente pode ter trocado de plano, ou a cobrança foi encaminhada ao ID de operadora errado no clearinghouse. |
| Resolução | Confirme qual é a operadora correta do paciente na data do atendimento. Reencaminhe a cobrança para a operadora correta. Se o paciente não tinha cobertura ativa, cobre diretamente do paciente. |
| Prevenção | Confirme os dados da operadora em cada consulta. Use elegibilidade em tempo real para confirmar o plano ativo. Atualize o encaminhamento por operadora quando o paciente informar mudança de plano. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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CO-109, Frequently Asked Questions
Cobrança/serviço não coberto por esta operadora/este contratado. Você precisa enviar a cobrança/o serviço à operadora/ao contratado correto.
A cobrança foi enviada à operadora errada. O paciente pode ter trocado de plano, ou a cobrança foi encaminhada ao ID de operadora errado no clearinghouse.
Confirme qual é a operadora correta do paciente na data do atendimento. Reencaminhe a cobrança para a operadora correta. Se o paciente não tinha cobertura ativa, cobre diretamente do paciente.
Confirme os dados da operadora em cada consulta. Use elegibilidade em tempo real para confirmar o plano ativo. Atualize o encaminhamento por operadora quando o paciente informar mudança de plano.
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