Código de glosa CO-22: ajuste por coordenação de benefícios
A glosa CO-22 indica que outra operadora pode cobrir o serviço pelas regras de COB. Como funciona a coordenação de benefícios e o que fazer.
O que CO-22 significa e como resolver
Este cuidado pode ser coberto por outra operadora conforme a coordenação de benefícios. O paciente tem mais de um plano de saúde e a cobrança foi enviada à operadora secundária antes de a primária julgar, ou a ordem de COB foi cadastrada incorretamente.
- Confirme a ordem correta de operadora primária e secundária.
- Envie primeiro à operadora primária.
- Quando o EOB da primária chegar, inclua-o na cobrança secundária.
- Verifique a ordem de COB em cada consulta, durante a verificação de elegibilidade.
- Atualize a sequência de operadoras no sistema de gestão do consultório quando o paciente informar mudança de cobertura.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-22 in Detail
What does CO-22 cover in detail?
CO-22 denials occur when a patient's coordination of benefits is not established. This means the payer does not have accurate primary or secondary insurance information on file.
Correct COB on record and resubmit to the appropriate primary payer through your denial management workflow. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-22 Denials
How to Handle CO-22 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-22 Denial
How do I appeal a CO-22 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-22, PR-22, PI-22: por que o group code importa
O número 22 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-22 em um aviso de remessa e como PR-22 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-22
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-22 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | Este cuidado pode ser coberto por outra operadora conforme a coordenação de benefícios. |
| Causa comum | O paciente tem mais de um plano de saúde e a cobrança foi enviada à operadora secundária antes de a primária julgar, ou a ordem de COB foi cadastrada incorretamente. |
| Resolução | Confirme a ordem correta de operadora primária e secundária. Envie primeiro à operadora primária. Quando o EOB da primária chegar, inclua-o na cobrança secundária. |
| Prevenção | Verifique a ordem de COB em cada consulta, durante a verificação de elegibilidade. Atualize a sequência de operadoras no sistema de gestão do consultório quando o paciente informar mudança de cobertura. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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CO-22, Frequently Asked Questions
Este cuidado pode ser coberto por outra operadora conforme a coordenação de benefícios.
O paciente tem mais de um plano de saúde e a cobrança foi enviada à operadora secundária antes de a primária julgar, ou a ordem de COB foi cadastrada incorretamente.
Confirme a ordem correta de operadora primária e secundária. Envie primeiro à operadora primária. Quando o EOB da primária chegar, inclua-o na cobrança secundária.
Verifique a ordem de COB em cada consulta, durante a verificação de elegibilidade. Atualize a sequência de operadoras no sistema de gestão do consultório quando o paciente informar mudança de cobertura.
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