Código de glosa CO-27: despesas após o fim da cobertura
A glosa CO-27 indica que a cobertura do paciente não estava ativa na data do atendimento. Como verificar a cobertura e resolver essas glosas.
O que CO-27 significa e como resolver
Despesas incorridas após o encerramento da cobertura. O plano de saúde do paciente foi encerrado, o empregador deixou de oferecer o plano ou o paciente perdeu a elegibilidade (por exemplo, perda do emprego, saída do plano dos pais por idade) antes da data do atendimento.
- Verifique a data de encerramento da cobertura do paciente.
- Se ele for elegível ao COBRA ou a outro plano, ajude no refaturamento.
- Caso contrário, cobre o serviço diretamente do paciente.
- Verifique a elegibilidade do plano em cada consulta, e não apenas na admissão.
- Use checagens de elegibilidade em tempo real na véspera ou no dia da consulta.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-27 in Detail
What does CO-27 cover in detail?
CO-27 denials mean the patient's insurance coverage was not active on the date of service. This is a front-end gap that insurance eligibility verification before the visit is designed to prevent.
Appeals are rarely successful for CO-27; the resolution is typically patient self-pay billing through your denial management workflow. See all denial codes for CARC references.
How to Handle CO-27 Denials
How to Handle CO-27 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-27 Denial
How do I appeal a CO-27 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-27, PR-27, PI-27: por que o group code importa
O número 27 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-27 em um aviso de remessa e como PR-27 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-27
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-27 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | Despesas incorridas após o encerramento da cobertura. |
| Causa comum | O plano de saúde do paciente foi encerrado, o empregador deixou de oferecer o plano ou o paciente perdeu a elegibilidade (por exemplo, perda do emprego, saída do plano dos pais por idade) antes da data do atendimento. |
| Resolução | Verifique a data de encerramento da cobertura do paciente. Se ele for elegível ao COBRA ou a outro plano, ajude no refaturamento. Caso contrário, cobre o serviço diretamente do paciente. |
| Prevenção | Verifique a elegibilidade do plano em cada consulta, e não apenas na admissão. Use checagens de elegibilidade em tempo real na véspera ou no dia da consulta. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
Related Billing Resources
CO-27, Frequently Asked Questions
Despesas incorridas após o encerramento da cobertura.
O plano de saúde do paciente foi encerrado, o empregador deixou de oferecer o plano ou o paciente perdeu a elegibilidade (por exemplo, perda do emprego, saída do plano dos pais por idade) antes da data do atendimento.
Verifique a data de encerramento da cobertura do paciente. Se ele for elegível ao COBRA ou a outro plano, ajude no refaturamento. Caso contrário, cobre o serviço diretamente do paciente.
Verifique a elegibilidade do plano em cada consulta, e não apenas na admissão. Use checagens de elegibilidade em tempo real na véspera ou no dia da consulta.
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