Código de glosa CO-11: diagnóstico inconsistente com o procedimento
A glosa CO-11 indica diagnóstico inconsistente com o procedimento faturado. Saiba o que a causa e como resolver a divergência entre os códigos.
O que CO-11 significa e como resolver
O diagnóstico é inconsistente com o procedimento. O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado não sustenta a necessidade médica do procedimento ou não consta na lista de diagnósticos cobertos da operadora para esse serviço.
- Revise a documentação clínica em busca de um código de diagnóstico mais específico ou mais apropriado.
- Consulte a LCD/NCD da operadora para os códigos de diagnóstico cobertos, atualize a cobrança e reenvie.
- Relacione os códigos de diagnóstico aos códigos de procedimento durante o lançamento da cobrança.
- Use a consulta de LCD/NCD antes de enviar procedimentos diagnósticos ou de especialidade.
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
CO-11 in Detail
What does CO-11 cover in detail?
CO-11 denials indicate the submitted diagnosis code does not support medical necessity for the billed service under the payer's coverage policy.
Review your ICD-10 codes assignment for specificity and covered diagnoses, manage appeals through denial management, and see the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle CO-11 Denials
How to Handle CO-11 Denials?
Identifique a causa raiz
Revise o envio da cobrança para encontrar o motivo específico. Confira a combinação de modificador e procedimento e as exigências de codificação próprias da operadora.
Reúna a documentação
Junte a documentação clínica, o EOB e qualquer comunicação da operadora necessária para sustentar uma cobrança corrigida ou um recurso.
Corrija e reenvie
Faça as correções adequadas: atualize códigos e modificadores ou anexe documentação, e reenvie dentro do prazo de envio da operadora.
Acompanhe e previna
Registre esse tipo de glosa no seu sistema de acompanhamento de glosas e crie uma verificação na entrada do processo para evitar o mesmo problema em cobranças futuras.
Appealing a CO-11 Denial
How do I appeal a CO-11 Denial?
Cobrança corrigida ou recurso
São caminhos diferentes, e escolher errado custa tempo. Se a glosa foi causada por algo que você pode corrigir do seu lado, um modificador errado, um número de autorização faltando ou um código trocado, envie uma cobrança corrigida. É mais rápido e não consome um nível de recurso. Apresente recurso formal quando a cobrança original estava correta e você acredita que a operadora aplicou a própria política de forma incorreta.
O que enviar
Inclua o aviso de remessa que mostra a glosa, a cobrança como foi enviada originalmente, a documentação clínica que sustenta a necessidade médica e uma carta de apresentação curta que cite a política de cobertura da própria operadora. Tire o prazo de envio do aviso de remessa ou da carta de decisão daquela cobrança específica, e não de uma regra geral, porque ele muda conforme a operadora e conforme o nível de recurso.
Níveis de recurso do Medicare
Os recursos do Medicare fee-for-service tradicional passam por cinco níveis, e cada um precisa ser esgotado antes do seguinte:
- 1Redeterminação pelo Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideração por um Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Decisão do Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Revisão pelo Medicare Appeals Council
- 5Revisão judicial na justiça federal de primeira instância
Fonte: CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
CO-11, PR-11, PI-11: por que o group code importa
O número 11 sempre carrega o mesmo motivo para o ajuste. O group code de duas letras à frente dele decide quem fica devendo o saldo, e é por isso que o mesmo motivo de glosa pode chegar como CO-11 em um aviso de remessa e como PR-11 em outro.
Contractual Obligation. O prestador absorve o valor pelo contrato com a operadora e não pode cobrá-lo do paciente.
Patient Responsibility. O saldo passa para o paciente e pode ser cobrado dele, conforme o contrato com a operadora.
Payer Initiated Reduction. A operadora reduziu o pagamento por iniciativa própria, e não por uma cláusula contratual.
Other Adjustment. Usado quando não se aplica nem a obrigação contratual nem a responsabilidade do paciente.
As definições dos group codes seguem a estrutura de ajuste de cobrança do X12.
Referência do código de glosa CO-11
| Campo | Detalhes |
|---|---|
| Código CARC | CO-11 |
| Grupo do código | Obrigação contratual (CO) |
| Descrição oficial | O diagnóstico é inconsistente com o procedimento. |
| Causa comum | O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado não sustenta a necessidade médica do procedimento ou não consta na lista de diagnósticos cobertos da operadora para esse serviço. |
| Resolução | Revise a documentação clínica em busca de um código de diagnóstico mais específico ou mais apropriado. Consulte a LCD/NCD da operadora para os códigos de diagnóstico cobertos, atualize a cobrança e reenvie. |
| Prevenção | Relacione os códigos de diagnóstico aos códigos de procedimento durante o lançamento da cobrança. Use a consulta de LCD/NCD antes de enviar procedimentos diagnósticos ou de especialidade. |
Fonte: registro oficial CARC da X12.org
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CO-11, Frequently Asked Questions
O diagnóstico é inconsistente com o procedimento.
O código de diagnóstico ICD-10-CM enviado não sustenta a necessidade médica do procedimento ou não consta na lista de diagnósticos cobertos da operadora para esse serviço.
Revise a documentação clínica em busca de um código de diagnóstico mais específico ou mais apropriado. Consulte a LCD/NCD da operadora para os códigos de diagnóstico cobertos, atualize a cobrança e reenvie.
Relacione os códigos de diagnóstico aos códigos de procedimento durante o lançamento da cobrança. Use a consulta de LCD/NCD antes de enviar procedimentos diagnósticos ou de especialidade.
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