Code de refus OA-23 : ajustement lié à l’assureur précédent
Le OA-23 indique un ajustement dû au paiement d’un assureur précédent. Comment appliquer cet ajustement sur les demandes d’assurance secondaire.
Ce que signifie OA-23 et comment le résoudre
L’incidence du traitement par le ou les assureurs précédents, paiements et ajustements compris.
- Veillez à joindre l’EOB du primaire lors de la facturation aux assureurs secondaires.
- Utilisez la facturation par transfert COB quand elle est disponible, afin de réduire les erreurs d’acheminement manuel.
Source : registre officiel CARC de X12.org
OA-23 in Detail
What does OA-23 cover in detail?
OA-23 indicates a coordination of benefits adjustment, the amount reduced because another payer has primary responsibility for this claim.
The OA-23 balance is posted as a COB adjustment in your payment posting workflow after the secondary carrier adjudicates. See the full denial codes reference for related CARC codes.
How to Handle OA-23 Denials
How to Handle OA-23 Denials?
Identifier la cause racine
Reprenez la demande envoyée pour trouver le motif précis. Vérifiez la combinaison modificateur-procédure et les exigences de codage propres à l’assureur.
Réunir la documentation
Rassemblez la documentation clinique, l’EOB et tout échange avec l’assureur nécessaires pour appuyer une demande corrigée ou un recours.
Corriger et renvoyer
Apportez les corrections voulues : mettez à jour les codes ou les modificateurs, ou joignez la documentation, puis renvoyez la demande dans le délai de dépôt de l’assureur.
Suivre et prévenir
Enregistrez ce type de refus dans votre système de suivi des refus et mettez en place un contrôle en amont pour éviter le même problème sur les demandes suivantes.
Appealing a OA-23 Denial
How do I appeal a OA-23 Denial?
Demande corrigée ou recours
Ce sont deux voies différentes et se tromper coûte du temps. Si le refus vient d’un élément que vous pouvez corriger de votre côté, un modificateur erroné, un numéro d’autorisation manquant ou un code inversé, envoyez une demande corrigée. C’est plus rapide et cela ne consomme pas un niveau de recours. Déposez un recours formel lorsque la demande initiale était correcte et que vous estimez que l’assureur a mal appliqué sa politique.
Ce qu’il faut envoyer
Joignez l’avis de remise qui porte le refus, la demande telle qu’elle a été envoyée à l’origine, la documentation clinique qui appuie la nécessité médicale, et une courte lettre d’accompagnement qui cite la politique de couverture de l’assureur lui-même. Prenez la date limite de dépôt sur l’avis de remise ou sur la lettre de décision propre à cette demande plutôt que sur une règle générale, car elle varie selon l’assureur et selon le niveau de recours.
Les niveaux de recours Medicare
Les recours du Medicare fee-for-service d’origine passent par cinq niveaux, et chacun doit être épuisé avant le suivant :
- 1Redetermination par le Medicare Administrative Contractor (MAC)
- 2Reconsideration par un Qualified Independent Contractor (QIC)
- 3Décision de l’Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA)
- 4Examen par le Medicare Appeals Council
- 5Contrôle judiciaire devant le tribunal fédéral de district
Source : CMS, Medicare Fee-for-Service Appeals
OA-23, PR-23, PI-23 : pourquoi le code de groupe compte
Le numéro 23 porte toujours le même motif d’ajustement. Le code de groupe de deux lettres placé devant lui décide à qui reste le solde, et c’est pourquoi le même motif de refus peut arriver sous la forme OA-23 sur un avis de remise et PR-23 sur un autre.
Contractual Obligation, obligation contractuelle. Le prestataire absorbe le montant au titre de son contrat avec l’assureur et ne peut pas le facturer au patient.
Patient Responsibility, responsabilité du patient. Le solde passe au patient et peut lui être facturé, sous réserve de l’accord avec l’assureur.
Payer Initiated Reduction, réduction à l’initiative de l’assureur. L’assureur a réduit le paiement de sa propre initiative, et non au titre d’une clause contractuelle.
Other Adjustment, autre ajustement. Utilisé lorsque ni l’obligation contractuelle ni la responsabilité du patient ne s’applique.
Les définitions des codes de groupe suivent la structure d’ajustement des demandes X12.
Référence de l’ajustement OA-23
| Champ | Détails |
|---|---|
| Code CARC | OA-23 |
| Groupe de codes | Autre ajustement (OA) |
| Description officielle | L’incidence du traitement par le ou les assureurs précédents, paiements et ajustements compris. |
| Ce que cela signifie | Ce code est utilisé par un assureur secondaire ou tertiaire pour indiquer que le montant de l’ajustement reflète ce que le ou les assureurs précédents ont déjà payé ou ajusté. Ce n’est pas un refus appelant une action. |
| Action de facturation | Comptabilisez l’ajustement OA-23 comme un ajustement d’assureur secondaire dans votre système de saisie des paiements. Le solde restant après le traitement par le primaire et le secondaire est à la charge du patient. |
| Prévention | Veillez à joindre l’EOB du primaire lors de la facturation aux assureurs secondaires. Utilisez la facturation par transfert COB quand elle est disponible, afin de réduire les erreurs d’acheminement manuel. |
Source : registre officiel CARC de X12.org
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OA-23, Frequently Asked Questions
L’incidence du traitement par le ou les assureurs précédents, paiements et ajustements compris.
Ce code est utilisé par un assureur secondaire ou tertiaire pour indiquer que le montant de l’ajustement reflète ce que le ou les assureurs précédents ont déjà payé ou ajusté. Ce n’est pas un refus appelant une action.
Comptabilisez l’ajustement OA-23 comme un ajustement d’assureur secondaire dans votre système de saisie des paiements. Le solde restant après le traitement par le primaire et le secondaire est à la charge du patient.
Veillez à joindre l’EOB du primaire lors de la facturation aux assureurs secondaires. Utilisez la facturation par transfert COB quand elle est disponible, afin de réduire les erreurs d’acheminement manuel.
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